หน่วยสมรรถนะ

หน่วยสมรรถนะ

พิจารณาสินไหมทดแทนตามสัญญาโรคร้ายแรงและกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

สาขาวิชาชีพการเงินและประกันภัย


รายละเอียดหน่วยสมรรถนะ


1. รหัสหน่วยสมรรถนะ ASR-AJKU-014B

2. ชื่อหน่วยสมรรถนะ พิจารณาสินไหมทดแทนตามสัญญาโรคร้ายแรงและกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

3. ทบทวนครั้งที่ N/A

4. สร้างใหม่ ปรับปรุง

5. สำหรับชื่ออาชีพและรหัสอาชีพ (Occupational Classification)

ISCO 3315      เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเรียกร้องจากการประกัน
ISIC J6601      ประกันชีวิต

6. คำอธิบายหน่วยสมรรถนะ (Description of Unit of Competency)

หน่วยสมรรถนะนี้อธิบายถึง ขั้นตอนและกระบวนการในการพิจารณาสินไหมทดแทนตามสัญญาโรคร้ายแรง และกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

7. สำหรับระดับคุณวุฒิ
1 2 3 4 5 6 7 8

8. กลุ่มอาชีพ (Sector)

ผู้พิจารณาสินไหมทดแทนประกันภัย

9. ชื่ออาชีพและรหัสอาชีพอื่นที่หน่วยสมรรถนะนี้สามารถใช้ได้ (ถ้ามี)

N/A

10. ข้อกำหนดหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง (Licensing or Regulation Related) (ถ้ามี)

    1. พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535
    2. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ว่าด้วยการประกันภัย
    3. ประกาศหรือคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
    4. พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562
    5. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542
    6. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง พ.ศ. 2559
    7. เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตมาตรฐาน

11. สมรรถนะย่อยและเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Elements and Performance Criteria)
หน่วยสมรรถนะย่อย (EOC) เกณฑ์ในการปฏิบัติงาน (Performance Criteria)
10306.1 เข้าใจข้อมูลและสาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนโรคร้ายแรงและกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

1.1 ระบุองค์ประกอบของข้อมูลที่ใช้พิสูจน์เหตุของความคุ้มครอง

1.2 ระบุข้อยกเว้นความคุ้มครองของสัญญา

1.3 ระบุเกณฑ์การวินิจฉัยโรคร้ายแรงตามคำนิยามกรมธรรม์ประกันภัย

10306.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องสินไหมโรคร้ายแรงและกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

2.1 ระบุความคุ้มครองตามประเภทที่มีผลบังคับของแต่ละกรมธรรม์ประกันภัย

2.2 อธิบายองค์ประกอบของโรคร้ายแรงตามคำนิยามแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

2.3 ระบุอาการบาดเจ็บหรือสภาวะของผู้เอาประกันภัยที่มีสาเหตุมาจากเหตุที่พึงได้รับการชดเชยตามประเภทของสัญญา

2.4 ระบุข้อมูลเพิ่มเติม ว่าเหตุแห่งการเรียกร้องสินไหมทดแทนเป็นไปตามเงื่อนไขความคุ้มครอง

10306.3 วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อส่งเรื่องไปสืบสวนเพิ่มเติม

3.1 ระบุประเด็นที่ต้องการให้สืบเสาะข้อมูล

3.2 สรุปข้อมูลที่เกี่ยวข้อง ส่งให้ผู้ตรวจสอบ

3.3 ติดตามผลตอบกลับภายในระยะเวลาที่กำหนด

3.4 ทบทวนข้อมูลข้อเรียกร้องกับรายงานของผู้ตรวจสอบร่วมกับการประเมินตามเงื่อนไขความคุ้มครองผลประโยชน์

10306.4 สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องสินไหมทดแทนโรคร้ายแรง และกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

4.1 คำนวณการจ่ายผลประโยชน์ให้ตรงกับเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย

4.2 ระบุรายการที่ต้องหักออกจากผลประโยชน์ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย

4.3 ระบุข้อมูลที่ต้องปรับปรุงในระบบให้สถานะกรมธรรม์ประกันภัยเป็นไปตามการจ่ายผลประโยชน์


12. ความรู้และทักษะก่อนหน้าที่จำเป็น (Pre-requisite Skill & Knowledge)

ความรู้เบื้องต้นการประกันชีวิต

13. ทักษะและความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

(ก) ความต้องการด้านทักษะ

1. มีทักษะการคำนวณและการใช้เทคโนโลยีและใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เบื้องต้น
2. มีทักษะการบันทึกและเข้าถึงระบบข้อมูล
3. มีทักษะการเรียนรู้เพื่อให้ทราบกฎ ระเบียบ และข้อกำหนดที่เปลี่ยนแปลงไป
4. มีทักษะการแก้ปัญหา จัดการและวางแผนการทำงาน

(ข) ความต้องการด้านความรู้

    1. มีความรู้ความเข้าใจในหลักกฎหมาย (นิติกรรมสัญญา, กฎหมายประกันภัย)
    2. มีความรู้ความเข้าใจในเจตนารมณ์ของเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย
    3. มีความรู้ความเข้าใจวิทยาศาสตร์สุขภาพ การเกิดพยาธิสภาพของโรค วิธีการรักษาอาการเจ็บป่วยต่างๆ
    4. มีความคุ้นเคยกับแนวคำพิพากษาศาลฎีกา

14. หลักฐานที่ต้องการ (Evidence Guide)

    หลักฐานที่ต้องการจะกำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับการประเมินและควรที่จะใช้ประกอบร่วมกันกับเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Performance Criteria) และความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)
     (ก)     หลักฐานการปฏิบัติงาน (Performance Evidence)
            ใบรับรองการผ่านงาน หรือ คุณวุฒิวิชาชีพ
     (ข)     หลักฐานความรู้ (Knowledge Evidence) 
    1. หลักฐานคุณวุฒิการศึกษา 
    2. ผลการทดสอบความรู้  
     (ค)     คำแนะนำในการประเมิน
        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน
     (ง)     วิธีการประเมิน
        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

15. ขอบเขต (Range Statement)

    (ก)        คำแนะนำ
        N/A
    (ข)        คำอธิบายรายละเอียด 
    1. การสืบสวน  หมายถึง กระบวนการวิเคราะห์ข้อมูล เพื่อการวิเคราะห์เหตุการณ์ การหาสาเหตุของอุบัติภัย การหาผู้ต้องสงสัย การตรวจสอบข้อเท็จจริงของหลักฐาน สืบหาความจริงของเหตุการณ์  
    2. ข้อมูล  หมายถึง เอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการพิจารณาสินไหมทดแทน
    3. สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนโรคร้ายแรง และกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร หมายถึง เหตุที่ทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองตามคำนิยามของโรคร้ายแรงและกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร 
    4. โรคร้ายแรง และกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร ได้แก่ โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โค่มา อัมพาต
    5. องค์ประกอบของโรคร้ายแรงตามคำนิยามแห่งกรมธรรม์ประกันภัย ได้แก่ 
        5.1 การวินิจฉัยของแพทย์
        5.2 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        5.3 ผลการทดสอบทางการแพทย์
    6. เกณฑ์การวินิจฉัยโรคร้ายแรงตามคำนิยามกรมธรรม์ประกันภัย ประกอบด้วย ความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ  บนพื้นฐานของหลักการอันเป็นที่ยอมรับกันในทางการแพทย์  และความเห็นขั้นสุดท้ายซึ่งได้ประยุกต์ใช้หลักฐานทางการแพทย์ตามที่กล่าวไว้ในนิยามของโรคร้ายแรงต่าง ๆ และวิธีการตรวจสอบทางการแพทย์ เช่น การเอกซเรย์  หรือ อาการและความผิดปกติที่พบได้จากการทำการทดลองของโรคร้ายแรง
    7. สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนโรคร้ายแรง และกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร หมายถึง ความคุ้มครองที่ผู้เรียกร้องจะได้รับตามสัญญาโรคร้ายแรง และสัญญาทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
    8. อาการบาดเจ็บที่พึงได้รับการชดเชยตามประเภทของสัญญา ได้แก่ การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
8.1 อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันจากปัจจัยภายนอกร่างกาย   และทำให้เกิดผลที่ผู้เอาประกันภัยมิได้เจตนาหรือมุ่งหวัง
8.2 การบาดเจ็บ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่างกายอันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุซึ่งเกิดขึ้นโดยเอกเทศและโดยอิสระจากเหตุอื่น 

16. หน่วยสมรรถนะร่วม (ถ้ามี)

N/A

17. อุตสาหกรรมร่วม/กลุ่มอาชีพร่วม (ถ้ามี)

N/A

18. รายละเอียดกระบวนการและวิธีการประเมิน (Assessment Description and Procedure)

อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน
กลับ

ยินดีต้อนรับ