หน่วยสมรรถนะ

หน่วยสมรรถนะ

พิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม

สาขาวิชาชีพการเงินและประกันภัย


รายละเอียดหน่วยสมรรถนะ


1. รหัสหน่วยสมรรถนะ ASR-DAFH-012B

2. ชื่อหน่วยสมรรถนะ พิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม

3. ทบทวนครั้งที่ /

4. สร้างใหม่ ปรับปรุง

5. สำหรับชื่ออาชีพและรหัสอาชีพ (Occupational Classification)

ISCO 3315      เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเรียกร้องจากการประกัน

ISIC J6601      ประกันชีวิต

6. คำอธิบายหน่วยสมรรถนะ (Description of Unit of Competency)
หน่วยสมรรถนะนี้อธิบายถึง การพิจารณาเอกสารและข้อมูลที่ได้รับการเรียกร้องการชดใช้เงินกรณีเสียชีวิต ว่ามีความครบถ้วนและตรงกับรายการผลประโยชน์อย่างไร หรือไม่เข้าข่ายด้วยเหตุผลใดโดยต้องอ้างอิงเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย

7. สำหรับระดับคุณวุฒิ
1 2 3 4 5 6 7 8

8. กลุ่มอาชีพ (Sector)
ผู้พิจารณาสินไหมทดแทนประกันภัย

9. ชื่ออาชีพและรหัสอาชีพอื่นที่หน่วยสมรรถนะนี้สามารถใช้ได้ (ถ้ามี)
N/A

10. ข้อกำหนดหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง (Licensing or Regulation Related) (ถ้ามี)
    1. พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535    2. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ว่าด้วยการประกันภัย    3. ประกาศหรือคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)    4. พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562    5. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542    6. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง พ.ศ. 2559    7. เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตมาตรฐาน

11. สมรรถนะย่อยและเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Elements and Performance Criteria)
หน่วยสมรรถนะย่อย (EOC) เกณฑ์ในการปฏิบัติงาน (Performance Criteria) รหัส PC
(ตามเล่มมาตรฐาน)		 รหัส PC
(จากระบบ)
10304.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 1.1 อธิบายลักษณะของเหตุแห่งการเรียกร้องการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต 10304.1.01 163884
10304.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 1.2 ตรวจสอบข้อมูลในการพิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม 10304.1.02 163885
10304.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 1.3 ระบุขั้นตอนการพิจารณาสินไหมทดแทนตามคู่มือการปฏิบัติงาน 10304.1.03 163886
10304.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 2.1 ระบุความคุ้มครองตามประเภทที่มีผลบังคับของแต่ละกรมธรรม์ประกันภัย 10304.2.01 163887
10304.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 2.2 อธิบายสิทธิที่ต้องดำเนินการเมื่อต้องการใช้สิทธิ์โต้แย้งความไม่สมบูรณ์ของกรมธรรม์ประกันภัย 10304.2.02 163888
10304.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 2.3 ระบุสาเหตุการเสียชีวิตที่พึงได้รับการชดเชยตามสัญญาประกันชีวิต 10304.2.03 163889
10304.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 2.4 ระบุข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมในการพิจารณาตามเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ 10304.2.04 163890
10304.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 3.1 ระบุเหตุแห่งความสงสัยการเรียกร้องสินไหมทดแทนมรณกรรม 10304.3.01 163891
10304.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 3.2 ระบุแหล่งของข้อมูลเพิ่มเติมการเรียกร้องสินไหมทดแทนมรณกรรมเพื่อสนับสนุนเหตุแห่งการสงสัย 10304.3.02 163892
10304.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 3.3 ระบุวิธีการขอข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมจากหน่วยงานที่ควบคุมข้อมูล 10304.3.03 163893
10304.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 3.4 สรุปรายงานข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม 10304.3.04 163894
10304.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม 4.1 ระบุเกณฑ์การอนุมัติจ่ายเงินตรงตามเงื่อนไขของแบบประกันภัย 10304.4.01 163895
10304.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม 4.2 นำเสนออนุมัติจ่ายเงินตามเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ตามสัญญา 10304.4.02 163896
10304.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม 4.3 ระบุเกณฑ์การปฏิเสธตรงตามเงื่อนไขของสัญญาประกันชีวิต 10304.4.03 163897
10304.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม 4.4 อธิบายประเภทของการปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทนมรณกรรม 10304.4.04 163898
10304.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม 4.5 อธิบายรายละเอียดผลการพิจารณาสินไหมทดแทนที่ยุติให้ผู้เกี่ยวข้อง 10304.4.05 163899
10304.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนมรณกรรม 4.6 บันทึกข้อมูลผลการพิจารณาสินไหมทดแทนลงในฐานข้อมูล 10304.4.06 163900

12. ความรู้และทักษะก่อนหน้าที่จำเป็น (Pre-requisite Skill & Knowledge)

ความรู้เบื้องต้นการประกันชีวิต

13. ทักษะและความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

(ก) ความต้องการด้านทักษะ

1. มีทักษะการคำนวณและการใช้เทคโนโลยี และใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เบื้องต้น

2. มีทักษะการบันทึกและเข้าถึงระบบข้อมูล

3. มีทักษะด้านการสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพกับผู้ที่เกี่ยวข้อง

4. มีทักษะด้านคิดวิเคราะห์และตัดสินใจ

5. มีทักษะการเรียนรู้เพื่อให้ทราบกฎ ระเบียบ และข้อกำหนดที่เปลี่ยนแปลงไป

6. มีทักษะจัดการและวางแผนการทำงาน

(ข) ความต้องการด้านความรู้

1. มีความรู้ความเข้าใจในหลักกฎหมาย (นิติกรรมสัญญา, กฎหมายประกันภัย) 

2. มีความเข้าใจถึงเจตนารมย์ด้านหลักเกณฑ์และเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย

3. ความรู้ด้านระเบียบ คำสั่ง คปภ. ที่ต้องดำเนินการเกี่ยวกับสินไหมทดแทน

4. มีความรู้ความเข้าใจวิทยาศาสตร์สุขภาพ การเกิดพยาธิสภาพของโรค วิธีการรักษา อาการเจ็บป่วยต่างๆ หรือลักษณะการบาดเจ็บที่เกิดจากอุบัติเหตุ

5. มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ในด้านความคุ้มครองและการจ่ายผลประโยชน์

14. หลักฐานที่ต้องการ (Evidence Guide)

หลักฐานที่ต้องการจะกำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับการประเมินและควรที่จะใช้ประกอบร่วมกันกับเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Performance Criteria) และความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

    (ก)     หลักฐานการปฏิบัติงาน (Performance Evidence)

        หลักฐาน/หนังสือรับรองการทำงานหรือการผ่านงาน 

    (ข)    หลักฐานความรู้ (Knowledge Evidence)

    1. หลักฐานคุณวุฒิการศึกษา 

    2. ผลการทดสอบความรู้ 

    (ค)     คำแนะนำในการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

    (ง)     วิธีการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

15. ขอบเขต (Range Statement)

    (ก)        คำแนะนำ

    งานพิจารณาสินไหมทดแทน จะหมายถึง งานด้านการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเกิดเหตุต่างๆ โดยไม่รวมถึงการชดใช้เงินที่เป็นรายการจ่ายผลประโยชน์กรณีมีชีวิตอยู่ตามสัญญาของแต่ละแบบประกันภัย

    (ข)        คำอธิบายรายละเอียด

    1. บันทึกข้อมูล หมายถึง การนำข้อมูลที่ได้รับจากเอกสารหรือหลักฐานบันทึกลงในระบบปฏิบัติงานตามแบบที่กำหนด

    2. สถานะกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง การบ่งบอกว่ากรมธรรม์ประกันภัยนั้นยังมีสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครองในแบบใดบ้าง หรือการไม่ได้รับความคุ้มครอง หรือการสิ้นสุดความคุ้มครอง 

    3. สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนมรณกรรม หมายถึง เหตุที่ทำให้ผู้ได้รับความคุ้มครองเสียชีวิต เช่น เสียชีวิตจากอุบัติเหตุ หรือเสียชีวิตจากการเจ็บป่วย

    4. สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม หมายถึง ความคุ้มครองที่ผู้เรียกร้องจะได้รับตามสัญญาประกันชีวิต

    5. ข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนมรณกรรม หมายถึง เหตุที่ยังไม่ชัดเจนว่าการเรียกร้องเป็นไปตามความคุ้มครองตามสัญญาประกันชีวิต

    6. การใช้สิทธิ์โต้แย้งความไม่สมบูรณ์กรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง ระยะเวลาที่บริษัทประกันภัยสามารถโต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของกรมธรรม์ประกันภัย

    7. การเสียชีวิตที่พึงได้รับการชดเชยตามสัญญาประกันชีวิต หมายถึง การเสียชีวิตขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ

    8. เกณฑ์การอนุมัติจ่ายเงินตามเงื่อนไขของแบบประกันภัย หมายถึงการกำหนดอำนาจในการอนุมัติจ่ายสินไหมทดแทน

    9. เกณฑ์การปฏิเสธตามเงื่อนไขของสัญญา หมายถึง การกำหนดอำนาจในการอนุมัติปฏิเสธสินไหมทดแทน

    10. ประเภทของการปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทนมรณกรรม  ประกอบด้วย

        10.1 ปฏิเสธตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย เช่น การฆ่าตัวตายภายใน 1 ปีนับจากวันที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ

        10.2 บอกล้างสัญญากรมธรรม์ประกันภัย ตามสิทธิการโต้แย้งความไม่สมบูรณ์ของกรมธรรม์ประกันภัย

16. หน่วยสมรรถนะร่วม (ถ้ามี)
N/A

17. อุตสาหกรรมร่วม/กลุ่มอาชีพร่วม (ถ้ามี)
N/A

18. รายละเอียดกระบวนการและวิธีการประเมิน (Assessment Description and Procedure)

อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

กลับ

ยินดีต้อนรับ