หน่วยสมรรถนะ
พิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล
สาขาวิชาชีพการเงินและประกันภัย
รายละเอียดหน่วยสมรรถนะ
1. รหัสหน่วยสมรรถนะ | ASR-XBMW-011B |
2. ชื่อหน่วยสมรรถนะ | พิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล |
3. ทบทวนครั้งที่ | / |
4. สร้างใหม่ |
![]() |
ปรับปรุง |
![]() |
5. สำหรับชื่ออาชีพและรหัสอาชีพ (Occupational Classification) | |
ISCO 3315 เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเรียกร้องจากการประกัน |
6. คำอธิบายหน่วยสมรรถนะ (Description of Unit of Competency) | |
หน่วยสมรรถนะนี้อธิบายถึง การพิจารณาเอกสารและข้อมูลที่ได้รับการเรียกร้องการชดใช้เงินตามสัญญาประกันอุบัติเหตุ และค่ารักษาพยาบาล ว่ามีความครบถ้วนและตรงกับรายการผลประโยชน์อย่างไร หรือไม่เข้าข่ายด้วยเหตุผลใดโดยต้องอ้างอิงเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย |
7. สำหรับระดับคุณวุฒิ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
8. กลุ่มอาชีพ (Sector) | |
ผู้พิจารณาสินไหมทดแทนประกันภัย |
9. ชื่ออาชีพและรหัสอาชีพอื่นที่หน่วยสมรรถนะนี้สามารถใช้ได้ (ถ้ามี) | |
N/A |
10. ข้อกำหนดหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง (Licensing or Regulation Related) (ถ้ามี) | |
1. พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 2. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ว่าด้วยการประกันภัย 3. ประกาศหรือคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) 4. พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 5. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542 6. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง พ.ศ. 2559 7. เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตมาตรฐาน |
11. สมรรถนะย่อยและเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Elements and Performance Criteria) |
หน่วยสมรรถนะย่อย (EOC) | เกณฑ์ในการปฏิบัติงาน (Performance Criteria) | รหัส PC (ตามเล่มมาตรฐาน) |
รหัส PC (จากระบบ) |
---|---|---|---|
10303.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 1.1 อธิบายลักษณะของเหตุแห่งการเรียกร้องการชดใช้เงินตามสัญญาอุบัติเหตุและสัญญาค่ารักษาพยาบาล | 10303.1.01 | 163867 |
10303.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 1.2 ตรวจสอบข้อมูลในการพิจารณาการชดใช้เงินตามสัญญาประกันอุบัติเหตุและสัญญาค่ารักษาพยาบาล | 10303.1.02 | 163868 |
10303.1 วิเคราะห์สาเหตุการเรียกร้องสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 1.3 ระบุขั้นตอนการพิจารณาสินไหมทดแทนตามคู่มือการปฏิบัติงาน | 10303.1.03 | 163869 |
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 2.1 ระบุความคุ้มครองตามประเภทที่มีผลบังคับของแต่ละกรมธรรม์ประกันภัย | 10303.2.01 | 163870 |
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 2.2 อธิบายองค์ประกอบของการบาดเจ็บอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยตามคำนิยามแห่งกรมธรรม์ประกันภัย | 10303.2.02 | 163871 |
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 2.3 ระบุอาการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่พึงได้รับการชดเชยตามสัญญาอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 10303.2.03 | 163872 |
10303.2 วิเคราะห์สิทธิการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 2.4 ระบุข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมในการพิจารณาตามเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ | 10303.2.04 | 163873 |
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 3.1 เปรียบเทียบข้อบ่งชี้การเรียกร้องกับเกณฑ์การพิจารณาจ่ายผลประโยชน์ | 10303.3.01 | 163874 |
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 3.2 ระบุแหล่งของข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนเหตุแห่งการสงสัย | 10303.3.02 | 163875 |
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 3.3 ระบุวิธีการขอข้อมูลที่ต้องการเพิ่มเติมจากหน่วยงานที่ควบคุมข้อมูล | 10303.3.03 | 163876 |
10303.3 สรุปข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 3.4 สรุปรายงานข้อสงสัยในเหตุแห่งการเรียกร้องเงินสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 10303.3.04 | 163877 |
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 4.1 ระบุเกณฑ์การอนุมัติจ่ายเงินตามเงื่อนไขของประเภทสัญญา | 10303.4.01 | 163878 |
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 4.2 อนุมัติจ่ายเงินตามเงื่อนไขการจ่ายผลประโยชน์ตามสัญญา | 10303.4.02 | 163879 |
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 4.3 ระบุเกณฑ์การปฏิเสธตรงตามเงื่อนไขของสัญญา | 10303.4.03 | 163880 |
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 4.4 อธิบายประเภทของการปฏิเสธการเรียกร้องเงินตามสัญญา | 10303.4.04 | 163881 |
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 4.5 อธิบายรายละเอียดผลการพิจารณาสินไหมทดแทนที่ยุติให้ผู้เกี่ยวข้อง | 10303.4.05 | 163882 |
10303.4 สรุปผลการพิจารณาสินไหมทดแทนอุบัติเหตุและค่ารักษาพยาบาล | 4.6 บันทึกข้อมูลผลการพิจารณาสินไหมทดแทนลงในฐานข้อมูล | 10303.4.06 | 163883 |
12. ความรู้และทักษะก่อนหน้าที่จำเป็น (Pre-requisite Skill & Knowledge) | |
ความรู้เบื้องต้นการประกันชีวิต |
13. ทักษะและความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge) | |
(ก) ความต้องการด้านทักษะ 1. มีทักษะการคำนวณและการใช้เทคโนโลยี และใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เบื้องต้น (ข) ความต้องการด้านความรู้ 1. มีความรู้ความเข้าใจในหลักกฎหมาย (นิติกรรมสัญญา, กฎหมายประกันภัย) |
14. หลักฐานที่ต้องการ (Evidence Guide) | |
หลักฐานที่ต้องการจะกำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับการประเมินและควรที่จะใช้ประกอบร่วมกันกับเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Performance Criteria) และความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge) |
15. ขอบเขต (Range Statement) | |
(ก) คำแนะนำ |
16. หน่วยสมรรถนะร่วม (ถ้ามี) | |
N/A |
17. อุตสาหกรรมร่วม/กลุ่มอาชีพร่วม (ถ้ามี) | |
N/A |
18. รายละเอียดกระบวนการและวิธีการประเมิน (Assessment Description and Procedure) | |
อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน |