หน่วยสมรรถนะ

หน่วยสมรรถนะ

พิจารณาสินไหมทดแทนที่มีความซับซ้อน

สาขาวิชาชีพการเงินและประกันภัย


รายละเอียดหน่วยสมรรถนะ


1. รหัสหน่วยสมรรถนะ ASR-VNUJ-013B

2. ชื่อหน่วยสมรรถนะ พิจารณาสินไหมทดแทนที่มีความซับซ้อน

3. ทบทวนครั้งที่ /

4. สร้างใหม่ ปรับปรุง

5. สำหรับชื่ออาชีพและรหัสอาชีพ (Occupational Classification)

ISCO 3315      เจ้าหน้าที่ตรวจสอบการเรียกร้องจากการประกัน

ISIC J6601      ประกันชีวิต

6. คำอธิบายหน่วยสมรรถนะ (Description of Unit of Competency)
หน่วยสมรรถนะนี้อธิบายถึง ขั้นตอนและกระบวนการในการพิจารณาสินไหมทดแทนประกันชีวิตที่มีความซับซ้อน เช่น การเรียกร้องที่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบหรือหาข้อเท็จจริงเพิ่มเติมหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่เกี่ยวข้อง

7. สำหรับระดับคุณวุฒิ
1 2 3 4 5 6 7 8

8. กลุ่มอาชีพ (Sector)
ผู้พิจารณาสินไหมทดแทนประกันภัย

9. ชื่ออาชีพและรหัสอาชีพอื่นที่หน่วยสมรรถนะนี้สามารถใช้ได้ (ถ้ามี)
N/A

10. ข้อกำหนดหรือกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง (Licensing or Regulation Related) (ถ้ามี)
    1. พระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535    2. ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ว่าด้วยการประกันภัย    3. ประกาศหรือคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)    4. พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562    5. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการฟอกเงิน พ.ศ. 2542    6. พระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการสนับสนุนทางการเงินแก่การก่อการร้ายและการแพร่ขยายอาวุธที่มีอานุภาพทำลายล้างสูง พ.ศ. 2559    7. เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันชีวิตมาตรฐาน

11. สมรรถนะย่อยและเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Elements and Performance Criteria)
หน่วยสมรรถนะย่อย (EOC) เกณฑ์ในการปฏิบัติงาน (Performance Criteria) รหัส PC
(ตามเล่มมาตรฐาน)		 รหัส PC
(จากระบบ)
10305.1 วิเคราะห์ความซับซ้อนของข้อเรียกร้องสินไหมทดแทน 1.1 อธิบายลักษณะอาการบาดเจ็บหรือสภาวะของผู้เอาประกันภัย 10305.1.01 163901
10305.1 วิเคราะห์ความซับซ้อนของข้อเรียกร้องสินไหมทดแทน 1.2 อธิบายกระบวนการรักษาในทางการแพทย์ 10305.1.02 163902
10305.1 วิเคราะห์ความซับซ้อนของข้อเรียกร้องสินไหมทดแทน 1.3 อ่านและสรุปรายงานทางการแพทย์ได้ 10305.1.03 163903
10305.1 วิเคราะห์ความซับซ้อนของข้อเรียกร้องสินไหมทดแทน 1.4 ประเมินผลกระทบจากการเรียกร้องสินไหมทดแทน 10305.1.04 163904
10305.2 วิเคราะห์ข้อมูลการสืบสวนสินไหมที่มีความซับซ้อน 2.1 ระบุข้อบ่งชี้หรือข้อพิรุธในการสอบสวน 10305.2.01 163905
10305.2 วิเคราะห์ข้อมูลการสืบสวนสินไหมที่มีความซับซ้อน 2.2 กำหนดแนวทางการตรวจสอบ และผลที่ต้องการ 10305.2.02 163906
10305.2 วิเคราะห์ข้อมูลการสืบสวนสินไหมที่มีความซับซ้อน 2.3 สรุปประเด็นในการสืบหาข้อเท็จจริง 10305.2.03 163907
10305.2 วิเคราะห์ข้อมูลการสืบสวนสินไหมที่มีความซับซ้อน 2.4 รวบรวมเอกสารที่เกี่ยวข้องในการสืบสวน 10305.2.04 163908
10305.3 สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความซับซ้อน 3.1 สรุปความเห็นจากการนำสืบตามหลักฐานที่เกี่ยวข้อง 10305.3.01 163909
10305.3 สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความซับซ้อน 3.2 สรุปเหตุแห่งความสงสัยตามหลักฐาน 10305.3.02 163910
10305.3 สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความซับซ้อน 3.3 อนุมัติจ่ายสินไหมทดแทนตามอำนาจที่ได้รับมอบหมาย 10305.3.03 163911
10305.3 สรุปผลการพิจารณาการเรียกร้องสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความซับซ้อน 3.4 อนุมัติปฏิเสธสินไหมทดแทนตามอำนาจที่ได้รับมอบหมาย 10305.3.04 163912

12. ความรู้และทักษะก่อนหน้าที่จำเป็น (Pre-requisite Skill & Knowledge)

ความรู้เบื้องต้นการประกันชีวิต

13. ทักษะและความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

(ก) ความต้องการด้านทักษะ

1. มีทักษะการคำนวณและการใช้เทคโนโลยีและใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์เบื้องต้น

2. มีทักษะการบันทึกและเข้าถึงระบบข้อมูล

3. มีทักษะการเรียนรู้เพื่อให้ทราบกฎ ระเบียบ และข้อกำหนดที่เปลี่ยนแปลงไป

4. มีทักษะการแก้ปัญหาโดยเฉพาะการระบุปัญหาที่มีแนวโน้มจะกระทบต่อการทำงาน และพัฒนากระบวนการแก้ปัญหา 

5. มีทักษะจัดการและวางแผนการทำงาน

6. มีทักษะในจัดการตนเองให้อยู่ในกรอบจริยธรรม หลักปฏิบัติและกฎเกณฑ์

(ข) ความต้องการด้านความรู้

1. มีความรู้ความเข้าใจในหลักกฎหมาย (นิติกรรมสัญญา, กฎหมายประกันภัย)

2. มีความรู้ความเข้าใจในเจตนารมณ์ของเงื่อนไขแห่งกรมธรรม์ประกันภัย

3. มีความรู้ความเข้าใจวิทยาศาสตร์สุขภาพ การเกิดพยาธิสภาพของโรค วิธีการรักษาอาการเจ็บป่วยต่างๆ

4. มีความคุ้นเคยกับแนวคำพิพากษาศาลฎีกา

14. หลักฐานที่ต้องการ (Evidence Guide)

หลักฐานที่ต้องการจะกำหนดข้อแนะนำเกี่ยวกับการประเมินและควรที่จะใช้ประกอบร่วมกันกับเกณฑ์การปฏิบัติงาน (Performance Criteria) และความรู้ที่ต้องการ (Required Skills and Knowledge)

     (ก)     หลักฐานการปฏิบัติงาน (Performance Evidence)

            ใบรับรองการผ่านงาน หรือ คุณวุฒิวิชาชีพ

     (ข)     หลักฐานความรู้ (Knowledge Evidence) 

    1. หลักฐานคุณวุฒิการศึกษา 

    2. ผลการทดสอบความรู้  

     (ค)     คำแนะนำในการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

     (ง)     วิธีการประเมิน

        อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

15. ขอบเขต (Range Statement)

    (ก)        คำแนะนำ

        N/A

    (ข)        คำอธิบายรายละเอียด 

    1. การสืบสวน  หมายถึง กระบวนการวิเคราะห์ข้อมูล เพื่อการวิเคราะห์เหตุการณ์ การหาสาเหตุของอุบัติภัย การหาผู้ต้องสงสัย การตรวจสอบข้อเท็จจริงของหลักฐาน สืบหาความจริงของเหตุการณ์  

    2. ข้อมูล  หมายถึง เอกสารหรือหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการพิจารณาสินไหมทดแทน

    3. การเรียกร้องสินไหมทดแทนตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีความซับซ้อน หมายถึง การเรียกร้องที่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบหรือหาข้อเท็จจริงเพิ่มเติมหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาที่เกี่ยวข้อง

    4. เอกสารที่เกี่ยวข้องในการสืบสวนสินไหมทดแทนที่มีความซับซ้อน ประกอบด้วย 

        4.1 รายงานการสืบสวนสินไหมทดแทน

        4.2 เอกสารเพิ่มเติม เช่น การพิสูจน์ลายมือชื่อจากกองพิสูจน์หลักฐานสถาบันตำรวจ 

        4.3 ความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญแต่ละกรณี

16. หน่วยสมรรถนะร่วม (ถ้ามี)
N/A

17. อุตสาหกรรมร่วม/กลุ่มอาชีพร่วม (ถ้ามี)
N/A

18. รายละเอียดกระบวนการและวิธีการประเมิน (Assessment Description and Procedure)

อ้างอิงตามคู่มือการประเมิน

กลับ

ยินดีต้อนรับ